老手机也能用上新系统解读重疾新定义下的

时隔13年，重疾定义终于完成大修，正式落地，这是年保险界的一件大事。

11月5日，《中国重大疾病保险的疾病定义使用规范（年修订版）》正式发布，制定于年的旧版规范同时废止，新旧规范的过渡期到年1月31日。

也就是说，11月5日之后上市的新重疾产品必须执行新版规范，而依据旧版规范设计的老重疾险产品，最晚只能销售到年1月31日。

但如今快两个月过去了，除了一两款限定只在粤港澳大湾区销售的重疾险之外，新规范下的重疾险产品仍然迟迟不见踪影。倒是陆续有30多家保险公司针对使用旧定义规范的产品，推出了“择优理赔”政策。

顾名思义，就是允许被保险人在版和版这两种重疾定义规范之中，选择更加有利于自己的一种定义来理赔。而且无论是已经投保过的老客户，还是打算在明年1月底前的过渡期内投保的新客户，都一视同仁，只要投保的是使用版规范的重疾产品（有个别公司指定了具体产品，大部分公司不做限定），并且在11月5日新规范发布后确诊重疾的，就可以“择优理赔”。

打个比方，这就像即将推出搭载全新系统的新款手机的厂家，向已经买了或者准备买老款手机的用户承诺，只要你愿意，也能随时升级到界面更炫酷、功能更齐全的新系统。商家可以借机促销一波老款产品，老用户也得到了真正的实惠，的确是一种双赢的做法。

这么说来，老产品岂不是无敌了？1月底前应该抓紧上车咯？

之前我在解读重疾定义规范修订版公开征求意见稿的时候，对新老规范做过一个粗线条的对比，而最终落地版跟公开征求意见稿相比并没有什么大变化，所以当时给出的建议，现在同样适用：

情况1：按照新规，部分甲状腺癌从重疾变成了轻症，轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症这3种轻症，赔付上限被设为重疾保额的30%。而目前市面上的产品，甲状腺癌是按重疾赔%保额，轻症最高可以赔到45%保额。希望这几种疾病多赔点儿的朋友，可以在新规落地前投保。情况2：目前在售的重疾险产品，肯定会经历一波停售，要么修改条款后重新上架，要么就干脆再也不见了。如果本来就有投保计划，或者已经有看好的产品，不妨趁此机会下手，尽快拥有保障。情况3：还没仔细考虑过买保险这回事的朋友，就不要跟风糊里糊涂上车了，犹豫期后退保损失是惨重的。找一个专业靠谱的保险顾问，才是当务之急。

当时我也提到了一些朋友可能会有的担心：老合同按原条款执行，如果旧版疾病定义比较严格，以后理赔会不会困难？

我的回答是：不必多虑，因为年12月1日实施的新版《健康保险管理办法》第23条规定了：“健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

其实根据这一条规定，就算没有“择优理赔”政策，也不用担心老产品的理赔会更难。现在有了保险公司白纸黑字写在公告里的“择优理赔”承诺，大家就更加可以安心啦。

身为一名立志走专业路线的保险经纪人，我决定下一番笨功夫，仔细对比新旧两版规范的每一种疾病定义，并将变化之处全部罗列出来，让大家可以一目了然。

先上一个汇总表：

新版相对于旧版，有2种重疾缩小了赔付范围，8种重疾扩大了赔付范围，7种重疾对定义做了完善优化，8种重疾定义保持不变，新增了3种重疾和3种轻症。

具体的变化内容如下：

赔付范围缩小：2种重疾

旧名：恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤

新名：恶性肿瘤——重度——不包括部分早期恶性肿瘤

变化：诊断标准增加ICD-O-3肿瘤形态学编码，明确除外编码为0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，除外TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌以及较轻的神经内分泌肿瘤（纳入恶性肿瘤——轻度），原来除外的感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤不再除外。

旧名：严重原发性肺动脉高压——有心力衰竭表现

新名：严重特发性肺动脉高压——有心力衰竭表现

变化：赔付标准中的“且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg”，改为“且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg（含）以上”，变严格了。

赔付范围扩大：8种重疾

旧名：重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术

新名：重大器官移植术或造血干细胞移植术——重大器官须异体移植手术

变化：重大器官移植术在原来肾脏、肝脏、心脏、肺脏的基础上增加小肠移植，造血干细胞移植术不再限定必须异体移植。

旧名：冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——须开胸手术

新名：冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——须切开心包手术

变化：“开胸”改为“切开心包”。

旧名：良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗

新名：严重非恶性颅内肿瘤——须开颅手术或放射治疗

变化：“脑肿瘤”改为“颅内肿瘤”，定义明确为“起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴”，临床表现描述有所修改，对除外的颅内血管性疾病增加了一些举例。

旧名：脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍

新名：严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍

变化：“肢体机能完全丧失”改为“肢体肌力2级（含）以下”，“咀嚼吞咽能力完全丧失”改为“严重咀嚼吞咽功能障碍”，增加了一条可选赔付标准：“由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表的评估结果为3分”。

旧名：心脏瓣膜手术——须开胸手术

新名：心脏瓣膜手术——须切开心脏手术

变化：“开胸”改为“切开心脏”。

旧名：严重阿尔茨海默病——自主生活能力完全丧失

新名：严重阿尔茨海默病——严重认知功能障碍或自主生活能力完全丧失

变化：“明显的认知能力障碍、行为异常”改为“严重的认知功能障碍、精神行为异常”，增加了一条可选赔付标准：“由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表的评估结果为3分”。

名称：严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失

变化：增加了两条可选赔付标准：“(1）严重咀嚼吞咽功能障碍；（2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机7天（含）以上”。

旧名：主动脉手术——须开胸或开腹手术

新名：主动脉手术——须开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）手术

变化：“开胸或开腹”改为“开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）”，“主动脉”的定义由“指胸主动脉和腹主动脉”改为“指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉）”。

完善优化定义：7种重疾

旧名：急性心肌梗塞

新名：较重急性心肌梗死

变化：由年全球心肌梗死通用定义，改为年第四版全球心肌梗死通用定义，与临床保持一致。

旧名：脑中风后遗症——永久性的功能障碍

新名：严重脑中风后遗症——永久性的功能障碍

变化：增加“须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实”，“肢体机能完全丧失”改为“肢体肌力2级（含）以下”，“咀嚼吞咽能力完全丧失”改为“严重咀嚼吞咽功能障碍”。

（PS.本月有两家保险公司先后公布了自家首个“择优理赔”案例，碰巧都是脑中风后遗症，择优的理由都是不符合旧版“肢体机能完全丧失”，但符合新版“肢体肌力2级（含）以下”的标准。）

旧名：终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）——须透析治疗或肾脏移植手术

新名：严重慢性肾衰竭——须规律透析治疗

变化：由“达到尿毒症期”，改为“依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病5期”，要求诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗（同原定义），去掉了“或实施了肾脏移植手术”的选项。

名称：瘫痪——永久完全

变化：“肢体机能永久完全丧失“改为”肢体随意运动功能永久完全丧失”，“不能随意识活动“改为”肢体肌力在2级（含）以下”。

名称：严重脑损伤——永久性的功能障碍

变化：“肢体机能完全丧失”改为“肢体肌力2级（含）以下”，“咀嚼吞咽能力完全丧失”改为“严重咀嚼吞咽功能障碍”。

旧名：严重帕金森病——自主生活能力完全丧失

新名：严重原发性帕金森病——自主生活能力完全丧失

变化：临床表现由“震颤麻痹、共济失调等”改为“运动迟缓、静止性震颤或肌强直等”，赔付条件去掉“药物治疗无法控制病情”这一条，除外疾病增加“帕金森叠加综合征”。

名称：重型再生障碍性贫血

变化：明确“骨髓穿刺检查或骨髓活检结果”的数值要求，对外周血象的要求由三条全满足改为三选二，但数值要求略变严格（≤改为＜）。

定义保持不变：7种重疾

多个肢体缺失——完全性断离

急性重症肝炎或亚急性重症肝炎（旧名：急性或亚急性重症肝炎）

严重慢性肝衰竭——不包括酗酒或药物滥用所致（旧名：慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致）

深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致

双耳失聪——永久不可逆

双目失明——永久不可逆

严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20%

语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月

另外，此次修订版新增的3种重疾和3种轻症，近几年来的许多重疾险产品其实都已包含，而且定义也基本上大同小异，就顺便做个对比吧。

新增病种定义：3种重疾

严重慢性呼吸衰竭——永久不可逆

与目前已有定义（“慢性呼吸功能衰竭/终末期肺病”）相比，增加了“经过积极治疗天后”的要求，赔付标准由4条变为3条，增加了“肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%”，去掉了“动脉血氧饱和度（SaO2）80％”和“因缺氧必须接受持续的输氧治疗”。

严重克罗恩病——瘘管形成

跟目前已有定义差不多，仅“诊断必须由病理检查结果证实”改为“须根据组织病理学特点诊断”。

严重溃疡性结肠炎——须结肠切除或回肠造瘘术

与目前已有定义相比，“已经实施了结肠切除和回肠造瘘术”改为“已经实施了结肠切除或回肠造瘘术”，标准有所放宽。

新增病种定义：3种轻症

恶性肿瘤——轻度

与目前已有定义（“极早期恶性肿瘤或恶性病变”）相比，诊断标准增加ICD-O-3肿瘤形态学编码，明确除外编码为0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，去掉了原位癌，增加了TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌，以及较轻的神经内分泌肿瘤。

较轻急性心肌梗死

与目前已有定义（“不典型心肌梗塞”）相比，采用了年第四版全球心肌梗死通用定义，与临床保持一致。

轻度脑中风后遗症——永久性的功能障碍

与目前已有定义（“轻微脑中风后遗症”）相比，增加了“导致神经系统永久性的功能障碍”的要求，原赔付标准“一肢或一肢以上肢体肌力3级或3级以下”改为“一肢（含）以上肢体肌力为3级”，增加了一条可选赔付标准：“自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项”，没有除外因脑动脉瘤或脑血管瘤引起的轻度脑中风后遗症。

看到这里的朋友，相信能感受到，新版重疾定义规范确实做了合理的优化和与时俱进的更新，让理赔标准更具有可操作性。

而允许在新老定义之间“择优理赔”的老重疾产品，无疑兼具二者之长。已经投保的朋友可以安枕无忧，不用担心理赔变难。有计划投保的朋友可以大胆出手，不必苦等新产品。