2020年重疾定义使用规范的影响

年11月5日，由中国保险行业协会以及中国医师协会共同制定并修订的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（年修订版）》（以下简称重疾新规）正式发布。时隔13年再次修订，以后每五年修订一次，总体不会有太大变化，仅仅是小修小补，紧跟医学发展。无论是25种还是28种重疾，其理赔比例为95%，因此，无论如何修订这些病种已经满足了大部分客户的保障需求，后续只是紧跟医学技术而改变理赔条件的的修订。对比新旧定义，有4种疾病的赔付条件更紧，6种疾病赔付偏松，5种疾病的赔付条件有紧也有松，10种疾病不变。

一、对发生率96%的6种重大重疾的影响

总体来说，版定义优化了多个疾病定义，理赔条款更严谨，个别病种在病情描述上更符合实际情况。

1）冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术——条款从“开胸”变成了“切开心包”/“切开心脏”；

2）重大器官移植术——增加了“小肠移植”；

3）主动脉手术——包含胸腔镜和腹腔镜；

4）急性心肌梗塞——增加了临床数据，更为规范

二、影响最大的是恶性肿瘤确诊方式更明确

年新规里表述为“经组织病理学检查”，也就是说，恶性肿瘤的确诊方式从细胞病理学检查+组织病理学检查变更为了组织病理学检查。为疾病诊断提供客观依据，明确使用的ICD-10和ICD-O-3，理赔时就是按标准来走，而不是医生个人的主观判断，明确表示剔除IDC-0-3肿瘤形态学编码属于0、1、2范畴。总体来说，恶性肿瘤疾病更重，条件更严。

三、增加三种高发轻症，且仅按照重疾累计保额的30%赔付。

新规增加了3种必保轻症，1）恶性肿瘤——轻度；2）较轻急性心肌梗死；3）轻度脑中风后遗症。

该三种轻症高发比例未来可能为%，新规中新增的这3种重大疾病以及3种轻症，目前已经囊括在很多重疾险产品里面，相当于从约定俗成变成了明文规定。而其中轻度恶性肿瘤中将原位癌、交界性肿瘤、良性肿瘤、分不出形态肿瘤等花费较轻排除在外。

甲状腺癌分级赔付，不完全算重疾：1）甲状腺癌TNM为I期——按照轻症赔付，最多赔30%保额；2）甲状腺癌TNM分期在I期以上——按照重疾赔付。

四、增加三种重疾

版定义增加了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎三种规范定义的重疾，使得重大疾病保险的「法定」重疾从原来的25种增加到28种。新增的三种重疾，在目前大多数重疾险里都包含。对于已买的朋友，没啥大影响。

最后，旧产品的最晚销售时间是年1月31日，到时全行业的产品会更新重疾条款，这是一个时代的终结。年《规范》从行业整体层面明确了高发的重症疾病和轻症疾病，在标准疾病范围、病种命名、病种定义等方面都有重大突破，其出台对于重疾险的规范化发展具有里程碑意义。针对是否要购买现有重疾产品，没买的，肯定吃亏；已经买的，视情况购买或新产品出来时加保即可。总体来说且依照《健康保险管理办法》的规定，理赔条件会倾向于消费者，变化不大。