脑中风病例入院记录模板

主诉：右侧肢体活动不灵伴言语不清1月余。

现病史：患者于年01月07日晚无明显诱因出现右侧肢体活动不灵，伴言语不清，工友急送XX医院，行头部MRI+MRA提示急性脑梗死，住院治疗（具体治疗不详）,家人于8日赶至XX医院，治疗无明显效果，出院。9日家属将患者送至XX医院就诊，收入神经内科，给予抗血小板，调脂，营养神经，降颅内压等治疗；行脑动脉取栓术+经皮左侧大脑中动脉支架置入术+经皮左侧大脑中动脉球囊成形术+脑动脉造影术检查及治疗。入院后完善头颅CTA/CTP检查，提示左侧大脑中动脉显影欠清，左侧的大脑低灌注，脑动脉造影评估行血管内介入治疗。病情好转后出院。现患者右侧肢体仍活动不灵，言语不清。患者为进一步改善肢体功能，提高自理生活水平，今来就诊。门诊以“偏瘫”收入院，入院时：患者神志清，精神欠佳，言语不清，睡眠可，二便控制可，近期体重无明显改变。

既往史：高血压病史（自发病后发现，口服硝苯地平缓释片Ⅱ控制，效果可）；20天前行下腔静脉滤器置入术，2天前行下腔静脉滤器取出术。否认乙肝、结核等传染病史，否认冠心病、糖尿病，无外伤史，否认药物、食物过敏史，无输血史，新冠疫苗已接种2针。

个人史：生于原籍，无外地久居史，吸烟史40余年（约20根/日），无酗酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

婚育史：适龄婚育，育1子1女，配偶及子女均体健。

家族史：无家族传染病史，无家族遗传性疾病史。

望、闻、切诊：老年男性，形体中等，面色萎黄，言语不利，右侧肢软无力，无咳嗽、呕吐恶心，未闻及异常气味，舌淡，苔白腻，脉弦。

以上病史我已看过，病情属实。患者（或家属）签字：

体格检查

T36.2℃P60次/分R15次/分BP/82mmHg

老年男性，发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体欠合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，球结膜无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇无发绀，伸舌右偏，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双侧呼吸运动对称，节律规则。触诊未触及胸膜摩擦感及握雪音，语音震颤对称。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及细震颤，心界不大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下未触及，脾未触及。右侧腹股沟有一黄豆大小微创口，切口愈合可，移动性浊音（-）。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。

专科检查

神志清，精神欠佳，记忆力、定向力、计算力差，言语不清，构音不良，无法正常交流，伸舌右偏，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，肌张力可，左侧肌力、肌张力正常，BDAE失语症分级：1级，洼田饮水试验：Ⅰ级，坐位平衡2级，立位平衡0级，步行功能0级，右手废用手，Barthel评分：20分，生活完全依赖。右侧巴氏征阳性。

辅助检查

.01.14颅脑CT（平扫）示：左侧脑室体旁、额叶脑梗死灶，必要时MRI检查左侧基底节区、左侧额颞顶叶多发斑片状高密度影，左侧大脑半球部分脑沟密度增高，请结合临床及原片左侧大脑中动脉M1段置入术后改变。-02-09右下肢静脉彩超检查示：右侧小腿肌间静脉扩张声像图。

初步诊断：中医诊断：中风

阳亢化风，横窜络脉

西医诊断：1.偏瘫（右侧）

2.脑梗死恢复期

3.高血压病（高危）

医师签名：