彭斌急性缺血性脑卒中诊治规范讲解CSC2

近三年，国家卫计委脑卒中防治工程委员会就脑血管病相关领域制定了21个规范，对规范的讲解能更好地推动临床中更规范的管理和治疗病人。在年中国脑卒中大会的缺血性卒中热点论坛上，医院神经科的彭斌教授对急性缺血性脑卒中诊治规范进行了解读。

近三年发布的重要指南

?年4月我国发表了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》

?紧接着5月份又发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》

?年AHA/ASA发表《急性缺血性卒中患者早期血管内治疗（更新版）》

?年5月国家卫计委脑卒中防治工程委员会发布《中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》

?年1月AHA/ASA发布《急性缺血性脑卒中早期管理指南》

年AHA/ASA急性缺血性脑卒中早期管理指南与以往指南有所不同，进行了两次修订。其最初版本非常全面，包括院前管理系统、急诊评估及一般治疗、溶栓治疗、机械取栓、其他专科治疗、支持及并发症处理、康复、早期二级预防及卒中教育。第一次修订了溶栓的时间窗，第二次对指南内容进行了大范围的删减。

中国脑卒中防治指导规范解读

今年，国家卫计委脑卒中防治工程委员会将21个规范进行整理，形成了一个合订本手册。这一规范也结合了一些最新的证据进行了修订。

1.急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）诊断标准

?急性起病

?局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损

?症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24小时以上（当缺乏影像学责任病灶时）

?排除非血管性病因

?脑CT/MRI排除脑出血

2.急性缺血性卒中诊断流程

第一步：是否为卒中？排除非血管性疾病

第二部：是否缺血性卒中？进行脑CT/MRI检查，排除出血性卒中

第三步：卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估

第四步：是否进行溶栓治疗或血管内取栓治疗？核对适应证和禁忌证

第五步：病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因

3.静脉溶栓

本规范结合年Stroke发布的AHA/ASA对急性缺血性卒中rtPA静脉溶栓治疗的患者入组及排除标准的科学释义，对静脉溶栓的禁忌证和适应证进行了调整和修改。主要体现在以下几方面：

1）年龄

?年龄≥18岁患者在时间窗内接受阿替普酶静脉溶栓治疗是安全和有效的；小于18岁的急性缺血性脑卒中患者阿替普酶静脉溶栓的安全性与有效性尚未确定。

2）既往疾病后遗残疾

?阿替普酶静脉溶栓并不增加有后遗残疾患者症状性脑出血风险，建议对后遗残疾的患者（mRS≥2）可以进行阿替普酶静脉溶栓，但应充分评估及考虑患者及家属意愿（II级推荐，B级证据）。

3）痴呆

?痴呆患者可能从阿替普酶静脉溶栓治疗获益，推荐在考虑患者预期寿命及病前功能状态的前提下个体化决策（II级推荐，B级证据）。

4）疾病严重程度

?发病时间在3小时内的症状严重的患者，尽管出血转化的风险增加，但临床仍可获益，推荐阿替普酶静脉溶栓（II级推荐，B级证据）；对轻型致残性卒中的患者应推荐阿替普酶静脉溶栓（I级推荐，B级证据），对非致残性轻型卒中，可以考虑阿替普酶静脉溶栓，但应充分权衡获益与风险（III级推荐，C级证据）

?推荐对发病3-4.5小时内、NIHSS≤25的患者阿替普酶静脉溶栓（I级推荐，B级证据），NIHSS25的患者阿替普酶静脉溶栓获益尚不确定（III级推荐，C级证据）；轻型致残性卒中，可以考虑静脉阿替普酶静脉溶栓，但应权衡获益与风险（II级推荐，C级证据）。

5）使用抗血小板药物

?病前使用抗血小板药物并非阿替普酶静脉溶栓的禁忌症，推荐对发病前使用单一抗血小板药物的患者进行阿替普酶静脉溶栓治疗，获益大于可能存在较小的症状性脑出血的风险（I级推荐，A级证据）。

?推荐对使用联合抗血小板药物（如阿司匹林联合氯吡格雷）的患者进行阿替普酶静脉溶栓治疗，获益超过症状性脑出血的风险（I级推荐，B级证据）。

6）月经期

?对无月经过多病史、在月经期发生急性缺血性脑卒中的患者可推荐阿替普酶静脉溶栓治疗，但应告知可能增加月经量及可能产生的后果（III级推荐，C级证据）。

7）颈部动脉夹层（颅外段）

?对明确或考虑颈部动脉夹层是本次急性缺血性脑卒中的病因、且发病在4.5小时内的患者进行阿替普酶静脉溶栓是安全的，倾向推荐实施（II级推荐，C级证据）。

8）未破裂颅内动脉瘤

?可以推荐对颅内有未破裂且未经治疗的小动脉瘤（10mm）患者进行阿替普酶静脉溶栓（II级推荐，C级证据）；对颅内有未破裂且未经治疗的巨大动脉瘤患者进行阿替普酶静脉溶栓的有效性尚不确定（III级推荐，C级证据）。

9）颅内血管畸形

?对有颅内未破裂且未经治疗的血管畸形的急性缺血性脑卒中患者进行阿替普酶静脉溶栓治疗的收益及风险尚不明确（III级推荐，C级证据）。

10）微出血

?微出血对阿替普酶静脉溶栓的影响有待进一步研究。目前可以对MRI发现少量脑内微出血病灶（1-10）的急性缺血性脑卒中患者进行阿替普酶静脉溶栓（II级推荐，B级证据）。

?对既往MRI发现有较多脑内微出血病灶（10）的患者进行阿替普酶静脉溶栓可增加症状性脑出血的风险，治疗的获益尚不明确。

?在个体化评估存在治疗获益时可进行阿替普酶静脉溶栓（III级推荐，B级证据）。

11）急性心肌梗死

?对同时发生急性缺血性脑卒中和心肌梗死的患者，首先根据治疗急性脑卒中的原则确定合适的剂量，启动阿替普酶静脉溶栓治疗，之后对有适应证的患者进行经皮冠状动脉成形术和支架治疗（II级推荐，C级证据）。

?可以对病前3个月内发生过非STEMI心肌梗死的急性缺血性脑卒中患者进行阿替普酶静脉溶栓（II级推荐，C级证据）。

?可以对病前3个月内发生过累及左前壁心肌的STEMI心肌梗死的急性缺血性脑卒中患者进行阿替普酶静脉溶栓（II级推荐，C级证据）

12）妊娠

?如果患者缺血性脑卒中病情较重，治疗的预期获益超过出血的风险，在做好充分准备的前提下，沟通后可以考虑进行阿替普酶静脉溶栓治疗（III级推荐，C级证据）

?对产后早期（14天）发生急性缺血性脑卒中患者进行阿替普酶静脉溶栓的安全性与有效性尚不确定，充分沟通，个体化决定。（III级推荐，C级证据）

13）类卒中（strokemimic）

?StrokeMimic的定义，应是动态的概念。

?在短时间内对难以明确诊断或鉴别诊断的患者，决定是否进行静脉溶栓治疗需个体化。类卒中患者接受阿替普酶治疗发生症状性脑出血的风险较低，在排除禁忌证后可对疑似缺血性脑卒中的患者尽早启动治疗流程，避免安排其他诊断性检查延误治疗（II级推荐，B级证据），但应注意与患者及家属沟通，交代治疗或不治疗的利弊，如及时发现证据不支持缺血性脑卒中的诊断，则停止溶栓治疗。

4.重要修改或新加内容

1）修改内容：3小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证

[禁忌证]

1.近3个月有严重头颅外伤史或卒中史

2.既往颅内出血史

3.蛛网膜下腔出血

4.颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤

5.近期（3个月）有颅内或椎管内手术

6.活动性出血

7.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺

8.血压升高：收缩压≥mmHg，或舒张压≥mmHg

9.急性出血倾向，包括血小板计数低于×10^9/L或其他情况

10.48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）

11.已口服抗凝剂者INR1.7或PT15s

12.目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT、INR、血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等）

13.血糖2.8mmol/L（50mg/L）或22.2mmol/L（mg/L）

14.头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积1/3大脑半球）

对禁忌证的修改：①“血糖”数值调整为2.8；②颅内手术增加时间范围：3个月；③顺序调整。

[相对禁忌证]

1.轻型卒中或症状快速改善的卒中

2.妊娠

3.痫性发作后出现的神经功能损害症状

4.近2周内有大型外科手术或严重外伤

5.近3周内有胃肠或泌尿系统出血

6.近3个月内有心肌梗死史

7.有胃肠道恶性疾病

8.痴呆

9.硬膜穿刺（7天以前）

10.不易压迫部位动脉穿刺（7天前）

11.近期（14天内）严重创伤（未伤及头颅）

12.近期（14天内）大手术

13.月经期

14.颅内血管畸形

15.未破裂动脉瘤

16.脑微出血

17.急性心肌梗死

18.恶性肿瘤

相对禁忌证修订：增加多项内容；特殊情况下溶栓决策。

2）修改内容：3-4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌症及相对禁忌证

[适应证]

1.缺血性卒中导致的神经功能缺损

2.症状持续3-4.5h

3.年龄≥18岁

4.患者或家属签署知情同意书

[禁忌证]

同上（3小时内禁忌证）

[相对禁忌证]（在3小时内相对禁忌症基础上另行补充如下）

1.使用抗凝药物，INR≤1.7，aPT15s

2.严重卒中（NIHSS评分25分）

?发病3-4.5小时患者，年龄80岁患者接受阿替普酶静脉溶栓的有效性与安全性同小于80岁的患者一致（IIa,B-NR）。

?对有卒中既往史及糖尿病的患者，阿替普酶静脉溶栓与发病3小时内接受治疗同样有效，可以推荐（IIb,B-NR）。

?患者服用华法林治疗，INR≤1.7，aPT15s，阿替普酶静脉溶栓可能是安全有效的，可以推荐（IIb,B-NR）。

3）新增加内容：小剂量阿替普酶静脉溶栓

?小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少死亡率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定（II级推荐，A级证据）。

4）修改部分：尿激酶静脉溶栓治疗

?发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓，使用方法：尿激酶-万IU，溶于生理盐水-ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者（II级推荐，B级证据）。

5）新增加内容：血管内治疗

血管内机械取栓是近年急性缺血性脑卒中治疗的重要进展，推荐在有条件的医疗机构、由经规范培训的临床医疗团队执行，严格掌握血管内机械取栓治疗的适应证。

?遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则。即使患者符合血管内机械取栓的适应证、临床评估后计划行血管内治疗，如果该患者也符合静脉溶栓指征，则应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（I级推荐，A级证据），同时做好术前准备，不应等待观察阿替普酶静脉治疗的疗效而延误机械取栓（I级推荐，B级证据）。

?推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。

表1不同时间窗动脉取栓治疗的适应证

6）新增内容：急诊颈动脉内膜剥脱术/颈动脉支架术

?不推荐常规CEA治疗有中度颈动脉狭窄或闭塞的急性缺血性脑卒中患者（IV级推荐，C级证据），对经过评估、存在缺血“半暗带”（临床或脑部影像显示脑梗死核心小、缺血低灌注脑组织范围大）的患者行CEA的疗效尚未确定，应个体化决定（III级推荐，B级证据）。

?对于神经功能状态不稳定的患者（例如进展性卒中），急诊CEA的疗效尚不明确（III级推荐，B级证据）。

?CAS治疗伴有颈动脉重度狭窄或闭塞的急性缺血性卒中患者原则同上，尚需权衡支架植入后抗血小板治疗可能增加的出血风险（III级推荐，B级证据）。