误操作话说超大剂量使用胰岛素的危害中风

前言：最近疫苗的事情还是一直闹得沸沸扬扬。前些天有报道说某省疾控中心某位领导给自己用超量的胰岛素打算（zisha），被发现后，现在还在抢救中。这条新闻又一次刷爆了朋友圈。后来又有新闻出来辟谣说并非是（zisha），而是领导的确身体不好云云，真相一时间扑朔迷离。

我这篇文章不主要讨论这位领导是真要（zisha），还是身体不好，而只想为我的亲友和读者们讲讲超大剂量使用胰岛素的危害。

脑卒中患者中有相当一部分病人同时罹患糖尿病，不少病人需要使用胰岛素来控制血糖。然而正确使用胰岛素控制血糖，掌握好胰岛素剂量是每个糖尿病患者必须练就的“基本功”。

相信很多老病号可能有过剂量掌握不好，尤其是换不同类型的胰岛素时候，以及处于新手期的时候，稍有不慎容易造成低血糖的经历，但及时补充糖分和进食就能很快缓解。当然，也有误操作的“马大哈”们，把剂量彻底算错，或者误用胰岛素注射器，或者把短效胰岛素当作中效胰岛素，一次把好几天的剂量一次性注射进去，这就非常非常危险了。

我下面要分析不同类型的胰岛素如果被大剂量使用造成的后果会有哪些不同呢？先从介绍胰岛素的类型开始。

我国目前临床上常见的胰岛素的类型

目前临床上使用的胰岛素制剂有很多种类型和品牌。根据胰岛素在人体的作用时间分为：速效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素等。

有兴趣的亲想了解具体的胰岛素分类的，还可以看文末附图的表格（来源：丁香园），里面将每类胰岛素的起效时间、给药方式以及种类做了详细说明。

胰岛素要设计成不同的作用时间的产品主要是为了满足不同血糖控制情况的需求。但是，按来源和结构不同，国内上市的胰岛素可分为三代：

一代为动物来源性胰岛素，因为过敏反应重、容易出现低血糖，除了江苏万邦的万苏林外，已基本退出市场，目前市场上用的绝大多数为二代、三代胰岛素。

二代胰岛素由基因工程生产的重组人胰岛素，结构和自身分泌的人胰岛素一样，厂家有诺和诺德（诺和灵）、通化东宝（甘舒霖）、礼来（优泌林）、联邦制药（优思灵）、拜尔（重和林）、万邦（万邦林）6家。二代胰岛素解决了一代胰岛素过敏、胰岛素抵抗的问题，但是不能模拟生理性人胰岛素分泌模式，需在餐前30分钟注射、有较高的夜间低血糖风险。

取而代之的是三代胰岛素，通过改变胰岛素肽链上某些部位的氨基酸组合，研制出更适合人体生理需要的胰岛素类似物，包括速效和长效胰岛素，主要有诺和诺德（诺和锐、诺和平）、赛诺菲（来得时）、礼来（优泌乐）、甘李药业（长秀霖、速秀霖）、联邦制药（优乐灵）五家。

以下是全球不同类型胰岛素的临床使用趋势图。我们可以看到第三代胰岛素逐渐成为主流。全球胰岛素市场中，三代胰岛素市场占有率超过80%，其中中长效胰岛素占47.8%，增速也最快。换句白话，现在用中长效胰岛素的患者会越来越多。

不同类型胰岛素的药时曲线

不同类型的胰岛素的药物设计，就是为了满足不同起效时间的要求，以及作用时间的要求。这可以从不同类型胰岛素的药时曲线图直观的看到区别。

所谓药时曲线的意思就是，给药后，药物在血液当中的浓度，随着时间变化的曲线图。曲线的形状与药物在血液当中的代谢有密切关系。药物代谢越快，半衰期越短，在体内存留的时间越短，作用时间持续越短。（请先记住这条逻辑，然后你才能看懂我后面要讲的内容。）

请君看下面这张图，按照药物浓度峰值出现的时间顺序，速效或超短效胰岛素（门冬胰岛素、赖脯胰岛素等）最快先发挥作用，而且很快代谢完毕，其药物浓度的峰值最高；其次是常规人胰岛素在10小时内代谢完毕；接下来是中效胰岛素鱼精蛋白锌胰岛素（NPA），其药物浓度峰值比前二者相对低而平缓；再接下来如诺和平等胰岛素类似物（地特胰岛素），作用时间长达20小时，其峰值相对来说比前三者要低一些，释放相对缓慢；而经典的长效胰岛素甘精胰岛素，可以平稳的保持一定的浓度，直到最终24内代谢完毕，它的浓度的峰值比诺和平（地特胰岛素）还要低很多。

上面这段话，你可能会看的一头雾水，我说这些术语是想告诉你啥？

打比方，给人体注射的胰岛素都是20U单位，好比20度电，人体好比电灯泡，如果是速效胰岛素，这个电灯泡就得在5小时（速效胰岛素的持续时间）内耗电完毕；

而如果是长效胰岛素如甘精胰岛素，人体这个灯炮就得在24小时内把这20度电消耗完毕。

如果人体电灯泡的电阻都一样的话，那么速效胰岛素的灯泡要承受的电压必然比长效胰岛素要承受的电压平均高至少24/5=4.8倍，这就是为什么速效胰岛素的浓度峰值高的缘故。

如果有人给自己注射的胰岛素超量了，是啥效果呢？

还用电灯炮来打比方。

超量注射五倍，一次性注射了U单位，这相当于要给电灯泡通度电。

如果是速效胰岛素，和前面同样的电灯泡，要在5小时内消耗掉度电，电量5倍于前面，那么这个灯泡要承受的电压是前面比喻的5倍。

如果是长效胰岛素，要在24小时内消耗掉度电，也得承受5倍于前面的电压，只是相比速效胰岛素承受的电压，低4.8倍。

如果，这个灯泡最大承受的电压是伏，电压再高就会憋爆。如果是速效胰岛素超量5倍，请脑补你家灯泡突然承受1伏电压的感觉。如果是长效胰岛素，也脑补一下24小时不间断承受5倍于通常电压的感觉（突然好亮，但是要忍受刺眼辣么久）。

这下，你应该能明白了吧？

如果超量使用了不同类型的胰岛素，产生的结果是不一样的。

所以，临床医生如果遇到超剂量使用胰岛素的病人，都会先询问用的是哪种胰岛素，再问超量使用的剂量。

如果不幸超量使用了速效胰岛素，由于起效快，剂量高，通常病人很快就会进入到低血糖反应状态，非常危险，如果抢救不及时就会有生命危险，剂量足够大的话，真的马上要命。

如果超量使用的是长效胰岛素，就主要看超量的剂量到底有多大。刚刚说的，长效胰岛素的峰值浓度相对来说是比较低的，可是如果一次性超大剂量使用，人体也会很快进入低血糖反应，如果使用的剂量不高，低血糖反应不会那么快出现，但很可能在此后很多天会出现反复持续性的低血糖，如果持续长时间低血糖也会造成身体的损伤，这治疗也非常麻烦。

我查到网上有个咨询医生的对话，下面这位想（zisha），想必很可能是用了长效胰岛素，没达到效果。（图片来源：百姆医生）

低血糖的危害

人体正常空腹血糖正常范围是3.9-6.1mmol/L，餐后2小时血糖正常值在4.6～7.8mmol/L之间；

而低血糖是指成年人空腹血糖浓度低于2.8mmol/L，糖尿病患者血糖值≤3.9mmol/L即可诊断低血糖。

低血糖的程度不同，引发的主要的症状也不同，主要有两类症状：

1）自主（交感）神经过度兴奋：

当血糖迅速降至2.8mmol/L以下时,以交感神经亢进症状为主;

降到2.24mmol/L,出现胰岛素休克;

2）脑功能障碍的表现：

当出现下述中枢性症状的时候，说明病人非常危险！！！！

因为这时候脑细胞损伤已经开始了！！！

当人体血糖水平低于1.68mmol/L,超过6小时,则会发生不可逆的脑组织损伤；

当血糖下降至1.0mmol/L时便出现大脑神经元坏死；

当血糖水平降至0.56mmol/L则会波及延髓,迅速出现循环呼吸抑制等情况。

由于脑细胞非常“骄气”，严重低血糖可造成脑细胞严重的伤害，可导致痴呆，甚至死亡，即使在治疗后脑组织也不能恢复到正常。与血栓造成的脑卒中非常相似。

急性低血糖如何治疗？

1、及时补充糖和碳水化合物；静脉注射葡萄糖等。

2、昏迷或呼吸困难的需要吸氧或高压氧舱治疗；必要时可能要用到呼吸机。

3、必要的时候要用其他升高血糖的药物；

4、如果是老年患者，低血糖可能会引起血管痉挛，要警惕低血糖诱发的心脑血管疾病。

5、如果是长效胰岛素超剂量导致的低血糖反应，由于胰岛素作用时间长，因此治疗观察时间较长，且不易纠正。

超大剂量使用胰岛素，如果救治不及时，很容易落下痴呆、脑瘫、癫痫等严重的后遗症。

以下的图，是报道救治一位超大剂量使用胰岛素自杀被抢救成功的病例。文章特别提到了病人的后遗症：智力障碍和失语。（病人的家属后期照料负担有多重哦！！）

因此，使用胰岛素一定要谨慎，千万不要“马大哈”。

在这里发挥一下柯南式的想象力，顺便YY一下那位SD疾控的领导。几种假设情况：

1、误操作，计算剂量错误。（老病号+老把式，这个概率很高吗）一般误操作引起的低血糖，应该很快就能纠正，且一般很快康复出院。

2、自己有意为之？得看老领导目前的身体状况究竟如何，采取了哪些治疗措施。如果未来出现痴呆，瘫痪之类严重后遗症的话，就得考虑当时给药剂量究竟有多少。

3、其他可能性，大家自己判断吧。有兴趣的可以看韩剧《来自星星的你》第19集。

因为查了不少文献，在这里顺便八卦一下，“胰岛素休克”居然曾经被用于治疗精神障碍的疾病。

通过对精神障碍疾病的患者施用胰岛素诱导休克，然后用葡萄糖恢复正常。这在上世纪30年代中期至50年代初期曾盛极一时。是除电击之外试频率比较高的治疗方法。我们国家在上世纪70年代之前还曾经很认真的使用过这个治疗方法来对付精神障碍疾病，只是现在这种疗法已经被淘汰了。

请看下面两张截图，注意文献发表的时间，年，年。

如何预防使用胰岛素时候发生低血糖

1避免低血糖的关键在于做好血糖监测。血糖监测到位，当血糖越是接近正常时，越是需要加强血糖监测，避免低血糖。

2、另外，低血糖的发生与所用胰岛素种类和剂量有关，与患者是否能规律地饮食、运动和生活有关。

3、对于一般患者，胰岛素治疗、饮食控制和运动都需要相对固定

4、对于老人孩子,血糖宁高勿低。糖尿病患者血糖水平应维持在4.4以上,特别是对于高龄患者和儿童,血糖控制水平“宁高勿低”,以预防症状性低血糖及无知觉低血糖。

5、建议糖尿病患者在服用降糖药或注射胰岛素后切忌延误进餐,控制好运动时间和运动量。

1、低血糖症的脑病表现.中国医师进修杂志,;31(4)；

2、国家药典委员会糖尿病用药、内分泌用药.临床用药须知,,9（5）；

3、陆再英、钟南山低血糖症、代谢疾病和营养疾病，内科学,第7版

4、上海医科大学《实用内科学)编辑委员会.低血糖症.新陈代谢疾病.实用内科学,第9版,

5、药物中毒一胰岛素.急性中毒治疗学,41（6）；

6、医源性非糖尿病低血糖昏迷9例临床分析，河北医药，，8；

7、影响低血糖脑病患者预后的相关因素分析，中华实用诊断与治疗杂志，，8；

8、中华医学会内分泌学分会.成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,,29(1):42-44.

9、中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病胰岛素治疗指南[J].中国糖尿病杂志,,8(10):-.

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本文编辑：佚名
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