重大疾病定义修订版规范深度解读

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猿保笔记原创No.32

以终为始以行为知

文／小赢编辑／小赢

年，保监会发布了第一版的《健康保险管理办法》，重大疾病保险逐步规范。在这一时期发生恢复保险业后第二个重大事件，即友邦“重疾门”事件。随后在中国保监会的指导下，中国保险行业协会与中国医师协会联合在年8月发布现行规范，距今已有13年之久，随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新，现行规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求，需要加以修订和完善。

终于在3月31日，重疾定义修订工作有了新进展，中国保险行业协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》向行业开展征求意见工作。

今天猿保笔记带大家了解下修订版规范（征求意见稿）与正在使用的重大疾病定义规范相比有哪些不同。

疾病保障范围更广重疾理赔条件更严疾病定义细节更规范

疾病保障范围更广

规范修订版基于重大疾病评估模型，并结合国际保险市场的经验，对疾病的“重大”程度进行科学量化分析后，增加了3种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展了部分重大疾病的保障范围。

1、新增3种重度疾病。

修订版规范在原有25种重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病，扩展为28种重度疾病。

新增26.严重慢性呼吸功能衰竭

修订版中规定的定义：指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸功能衰竭，经过积极治疗天后满足以下所有条件：

（1）静息时出现呼吸困难；

（2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；

（3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。

市场上各保险公司正在使用的定义

--摘自工银安盛御享颐生重大疾病保险条款

--摘自中英人寿挚爱守护重大疾病保险条款

点评：现行规范的有25种重大疾病，但是现在各家公司的重大疾病均已扩充到80种以上，我们特地查阅了平安福20和国寿福（庆典版）里是不包括此病种的，还有一些公司比如友邦保险，中英人寿，工银安盛，信泰人寿，中华人寿等公司的热销产品中有包含此病种，对消费者而言，修订版比现在保险公司正在使用的定义理赔条件相对困难了，需要积极治疗天，而目前各家公司的条款中没有此限制。

新增27.严重克罗恩病

修订版中规定的定义：指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

市场上各保险公司正在使用的定义

--摘自平安人寿平安福20重大疾病保险条款

点评：这个疾病，几乎各家保险公司都包含，只是不叫这个名字，而叫严重克隆病。小编也对比了各家公司条款中的理赔条件与规范修订版描述一致。

新增28.严重溃疡性结肠炎

修订版中规定的定义：指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

市场上各保险公司正在使用的定义

--摘自友邦全佑惠享荣耀珍藏版重大疾病保险条款

点评：这个疾病，几乎各家保险公司都包含且与规范修订版描述一致。

2、新增3种轻度疾病。

此次规范修订版建立了重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种高发疾病，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围。

新增1.轻度恶性肿瘤

修订版中规定的定义：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在“严重恶性肿瘤”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：

1、TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌；

2、TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；

3、黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌；

4、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

5、相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

6、未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（有丝分裂数2/10HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于轻度恶性肿瘤，不在保障范围内：

ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性，非侵袭性，未侵犯基底层，上皮内瘤变等，不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性，低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。

市场上各保险公司正在使用的定义

--摘自工银安盛御享颐生重大疾病保险条款

两个理赔条款定义对比

如果您对条款中提到的专业名词感兴趣，请查看灰色方框中的内容，可上下滑动

名词解释

ICD:是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，仍保留了ICD的简称，并被统称为ICD-10。简单说就是一个医学用的疾病分类，其中C00-C97为恶性肿瘤，D00-D09为原位肿瘤，D10-36为良性肿瘤，D37-D48为动态未定肿瘤。

ICD-O-3:《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版，简单说就是针对肿瘤这一疾病的特别编码，与ICD-10不同之处有：

由此我们简单理解就是新规对恶性肿瘤的界定采用了更细致的分类，也就是有一些肿瘤的名称可能在ICD-10里找不到，但是在ICD-0-3中就可以查到，肿瘤形态学编码为3、6、9则属于恶性肿瘤。

TNM分期/Binet分期/AnnArbor分期：这些简单来说就是不同部位恶性肿瘤的分期方法，而轻度疾病中的恶性肿瘤则特指一些非常轻度的恶性肿瘤，特征是治疗简单且愈后效果好，几乎不影响日后生活和工作的早期恶性肿瘤。这些疾病被重大疾病除外，归类到轻度疾病里。

原位癌：又名“上皮内上皮癌”，一般指粘膜上皮层内或皮肤表皮内的非典型增生（重度）累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者，严格意义上来讲，原位癌不算是癌症，因此被剔除了轻度疾病里。

交界性肿瘤：新规中还出现了一个新词，叫交界性肿瘤。简单说，根据肿瘤对人体危害轻重不同，可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。还有一大类在良性和恶性之间的肿瘤，称为“交界性肿瘤”。也就是难以区别的良、恶性肿瘤，交界性肿瘤，这一观点目前已为大多数学者所接受。但“交界性”既为交界，这一定具有相当的模糊性，因此对其概念、诊断标准、实践应用均存在诸多不同的认识，尚有一定争论，因此交界性肿瘤在重大疾病理赔中往往引起较大争议。把交界性肿瘤排除在外无疑会减少很多不必要的理赔纠纷，但是也少了一条为消费者争取利益的途径。

点评：修订版中轻度恶性肿瘤的定义与现在保险公司使用的赔付条款相比最大的区别是1.将原位癌和交界性肿瘤列为了不可保范围；2.包含了TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌。未来TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌将不能获得保额的%赔付，而原位癌和交界性肿瘤也很有可能再也得不到赔付了。

新增2.较轻急性心肌梗死

修订版中规定的定义：急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合

（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；

（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，但未达到“较重急性心肌梗死”的给付标准。

其他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。

市场上各保险公司正在使用的定义

--摘自中国人寿国寿福（庆典版）重大疾病保险条款

两个理赔条款定义对比

点评：较轻急性心肌梗死在现在的保险产品中叫“不典型急性心肌梗塞”，作为一种高发轻症虽然包含的定义都差不多，但是有诸多产品中都不包含这个疾病，此次规范修订版将较轻急性心肌梗死纳入重疾定义，无疑对消费者是有益的，且根据条款对比，修订版中的定义更详细，更人性。

新增3.轻度脑中风后遗症

修订版中规定的定义：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊天后，仍遗留下列至少一种功能障碍，但未达到“严重脑中风后遗症”的给付标准：

（1）一肢（含）以上肢体肌力为3级（含）以下；

（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。

市场上各保险公司正在使用的定义

--1.摘自长生人寿长生福系列重大疾病保险条款

--2.摘自中英人寿挚爱守护重大疾病保险条款

--3.摘自长城人寿长城吉康重大疾病保险条款

--4.摘自同方全球人寿多倍保重大疾病保险条款

点评：对比以后不难发现规范修订版中对轻度脑中风后遗症的定义处于这些定义中的中间位置，既不是最宽泛的，也不是最严苛的，比较中规中矩，回归重大疾病保险的本源，解决收入损失和康复费用的问题，正在使用的定义如摘自长生人寿长生福系列重大疾病条款，它对轻微脑中风后遗症的定义，要求是不需要遗留后遗症等级就可以获得理赔金额，那相比修订版，某些保险公司正在使用的条款能够没有遗留后遗症就可以获得理赔固然对消费者而言是更有利的。

3、关于神经系统功能障碍类疾病的优化

说到这里不得不夸赞一下规范修订版中关于严重脑中风后遗症的定义

如图所示，先给大家解释一下肌力的分级和六项基本生活

由此我们不难看出修订版中的肌力2级级以下比起之前的定义宽泛了不少，虽然修订版中多了一个严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管90天（含）以上，但是小赢认为本身脑中风后遗症的理赔条件就是疾病确诊天后，仍遗留下神经系统永久性的功能障碍才能申请理赔的，这个90天已经包含在天以内了，并没有更严苛，反而比之前的咀嚼吞咽能力完全丧失要好很多了。

同理，现行重疾定义中关于神经系统功能障碍的疾病，在规范修订版中统统进行了优化。详见对比图。

4、扩展部分疾病的保障范围。

本次规范修订版对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术、严重慢性肾脏病5种疾病的保障范围进行了精确定义和扩展。

点评：医学在发展，科技在进步，然而重疾定义已经13年没有改过了，针对这几种疾病的更改应该说是符合预期，赔付条件更为合理

重疾理赔条件更严

上面我们说到了修订版与现在使用的赔付条款相比有新增的轻度重疾和重大疾病拓展的保障范围，下面我们来分析一下对消费者而言修订版与正在使用的赔付条款相比更严苛的地方。

1、轻度疾病的保额赔付比例限制为20%

修订版中新增的轻度疾病包含“轻度恶性肿瘤”、“较轻急性心肌梗死”和“轻度脑中风后遗症”，规定中限制这三种轻度疾病赔付保险金额不得高于重度疾病保险金额的20%，而现在保险公司使用的保险条款中，这三种疾病的的赔付比例有重疾保额20%的，有45%的，甚至有的能高达到60%的，现在规范修订版要求统一为20%，对消费者而言确实损失不小，然而从长远角度讲对于保险公司的稳健经营是非常有利的。

2、将甲状腺癌Ⅰ期从重度疾病中剔除

我们再来看一下本次规范修订版中关于恶性肿瘤的疾病定义与之前的有何不同。

规范修订版中严重恶性肿瘤不仅剔除了TNM分期Ⅰ期的甲状腺癌，还剔除了恶性程度低、分裂速度慢、细胞活性低的G1级别神经内分泌肿瘤，交界性恶性肿瘤，和原位癌，并将原位癌的定义进行了细化。由此可以看出，修订版对于严重恶性肿瘤的理赔难度相对增加了。

3、严重原发性肺动脉高压理赔难度相对增加

修订版见将静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg可申请理赔调整为静息状态下肺动脉平均压超过36mmHg以上申请理赔。

疾病定义细节更规范

为了保护消费者利益，规范修订版中要求在同一重大疾病保险产品中不得含有保障范围高度重叠的疾病。如果新增疾病发病率极低，需在疾病名称中增加标注向消费者予以提示。

为了减少理赔纠纷，规范修订版还将一些有争议的条款定义进行了精准描述。

点评：修订版赔付条件中明确了对心肌损伤标志物心肌酶或肌钙蛋白的升高值，证实左心室功能降低的时间从现行规定中的90天后缩短到6周以后，且增加了多种理赔可能性条件。

点评：良性脑肿瘤在修改版规范中更名为“严重良性颅内肿瘤”，并针对现在使用中的条款规定中的放射治疗和脑血管性疾病给出了明确治疗手段和疾病名称；且临床表现中增加了视觉受损，听觉受损，面部或肢体瘫痪等反应症状。

点评：修订版规范中对符合骨髓穿刺检查或骨髓活检结果给出了详细数值，并针对外周血象做了详细说明，把满足三项条件改为满足三项中的两项。

写在最后

整个《征求意见稿》看下来，对消费者来说是有利有弊。

当然规范修订版（征求意见稿）也仅仅是意见，离政策落地还是会有一段时间，但是正因为还有一段时间，有很多不专业的保险营销者可能会借机炒作，把这次修订结果代入个人销售的感情色彩，也正因如此猿保笔记在这里为大家做了解读，让我们做到心中有数，因需要而购买，需要了解具体条款责任可


本文编辑：佚名
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