懂保知重疾重大疾病保险的疾病定义解读

总结：是有诚意和善意的条款修订。

现行的条款和旧条款的对比。

解读1：名称修改

脑中风后遗症→严重脑中风后遗症

解析：修改原因有二，但本质一样：

1、因疾病名称与医学定义不符的争议产生的官司，保险公司多败诉。脑中风后遗症所致身体损害可比条款约定更轻，若临床诊断“脑中风后遗症”而未达条款，则可有争议。

2、新《健康保险管理办法》第二十三条，“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

解析：由此，保险条款通过“严重”二字，与医学诊断标准区别看，避免争议，同时符合新《健康保险管理办法》的规定。

解读2：定义修改

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊天后，仍遗留下列至少一种障碍。

解析：主要区别在于

1、须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实：

解析：增加了影像学依据的要求，对于消费者没有影响。

2、仍遗留下列至少一种。

解析：措辞修改，几无影响。

3、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失→一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

（1）这是一条非常合理非常有节操的改动。

①肌力指肌肉收缩时的力量。肌力划分为0-5级，具体为：

●0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

●1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

●2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

●3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加阻力。

●4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

●5级：正常肌力。

②非专业人士如何理解肌力2级？

白话一点说，比如上下肢符合肌力2级，则，躺着的时候上下肢可以左右平移，但抬不起来，当然这种情况下更不可能站立或行走。

③为什么会改？

一是“量化”肌力，便于执行，避免争议。

二是现在各家理赔执行不统一，旧条款下，其实多数保险公司已经在按照《征求意见稿》的方式执行，也就是肌力≤2级（有的公司执行按照＜3级）即符合条款要求；但必须指出，仍有个别保险公司将“肢体机能完全丧失”卡在0和1级肌力，执行过于严苛，造成争议和纠纷，同一个客户在不同公司的理赔结论不同。

甚至以前曾有下列条款，注意这是个轻症条款：

轻微脑中风

指实际发生了脑血管的突发病变并出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊天后神经系统功能障碍程度虽未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准，但仍遗留下列一种或一种以上障碍：

(一)一侧肢体（上肢和下肢）肌力2级或2级以下；

(二)自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项或两项以上。

作为对比，另一家公司的轻症条款：

轻微脑中风

实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，并接受住院治疗，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊天后仍然遗留一肢或一肢以上肢体肌力Ⅲ级或Ⅲ级以下的运动功能障碍。

区别显而易见。

（2）仍有一点可能引起争议，如果最终定稿的修订版没有解决的话，希望各家理赔人在执行的时候能够充分考量：依据卫生部发布的《《常用康复治疗技术操作规范（年版）》》，

肌力2级，可分为：

●2+能抗重力完成关节小于50%全范围内活动，非抗重力可完成关节全范围活动

●2非抗重力可完成关节全范围内活动

●2-非抗重力可完成关节50～%全范围内活动

根据条款来看，字面理解指的是“2非抗重力可完成关节全范围内活动”。但当“肌力2+”的患者申请理赔时，可能会有争议，建议理赔处理时注意，避免因此产生的咨诉和法律纠纷。

一般来讲，从保护消费者原则，“肌力2+”应予以认定符合条款。

解读3：条件修改

语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；→语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

解析：术语释义未变，但给了具象的定义。

研究显示，50%～67%的卒中患者有吞咽障碍，虽然多数患者可以在短时期内恢复，但也有些患者长期遗留吞咽障碍。

旧条款“吞咽能力完全丧失”缺乏定义，只能依靠“释义”来厘定责任，根据释义“咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态”。

吞咽障碍的评估包括“床旁评估”和“仪器评估”两个部分，前者尚缺乏统一、标准的临床方法，床旁评估一般包括“病人主诉”、“口面检查”、“试验性吞咽评估”等，还有临床评估量表；后者则在保险理赔中无法应用。

实际保险公司在判断是否符合保险责任时，只能在病例材料中寻找“吞咽障碍评估”的依据和“吞咽障碍治疗”的依据去支持上述“释义”的证据，但没有统一定义下争议难免。

解读4：轻度脑中风后遗症

如前所言，该条款规范了行业标准，杜绝了一些“没节操”的条款，而同时量化的肌力指标便于理赔操作也减少争议。

个人认为是一个好条款。

解读5：思考？

思考：对于远端肌力0-1级，近端肌力3-4级的申请人，理赔如何处理呢？

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