急性缺血性脑卒中的抽吸取栓术

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早期抽吸取栓的尝试

血栓抽吸术起源于大血管闭塞后手动抽吸技术[1]。这项技术是使用4-8F的大口径导管接近血栓近端，使用50mL或60mL注射器手动抽吸血栓。该技术的优点是费用低，开展方便，操作简单，但主要用于近端大血管的闭塞，例如海绵窦段以下的颅内颈动脉，硬、粗的导管可以到达并接近血栓。抽吸取栓术最早应用于3例有静脉溶栓禁忌证的患者，当时使用7F的导管接近血栓近端，用60mL注射器抽吸，3例患者取栓成功，前向血流恢复至TIMI3级[2]。另一个早期血栓抽吸研究的报道是涉及2例基底动脉闭塞的患者，一例患者是基底动脉闭塞，发病20h，另一例患者是弹簧圈栓塞基底动脉尖动脉瘤时的超急性血栓形成。这两例患者使用血栓抽吸术均使血管成功再通，但当时的血栓抽吸技术对患者自身解剖要求高，如血管尤严重动脉粥样硬化和扭曲，血栓为新鲜非黏附性的血栓，由于上述这些限制，抽吸取栓术主要应用于一些基底动脉急性闭塞的患者，并没有在颅内动脉闭塞的患者中得到广泛使用。

年以后，一些学者也在尝试直接血栓抽吸取栓。一项临床研究报道，对14例颈内动脉闭塞患者使用导引导管直接抽栓，其中10例使用球囊导引导管，4例使用普通导引导管。接受普通导引导管抽栓的4例患者的血管均未再通;10例接受球囊导引导管抽栓的患者中有7例血管完全或部分再通，其中6例3个月后获得较好的神经功能恢复[4]。另外一项临床研究包含2例患者，使用血栓抽吸取栓，血管均再通;前向血流恢复至TIMI3级;出院时NHISS评分为2分和4分;3个月后mRS评分为1分和2分。由于当时使用的抽吸导管较粗，管体硬，导致导管扭曲性差，从而限制了血栓抽吸技术的发展。许多研究指出粗硬的导管进入较小或扭曲的颅内血管容易导致管壁损伤，甚至穿孔，因此需要专门的颅内血管吸栓导管。前期的抽吸导管被限用于血管迂曲不严重的近端大血管闭塞。但是，自从Penumbra系统(Penumbra，CA，USA)出现后，抽吸取栓技术得到进一步发展。Penumbra导管的管径大，但管体不硬，可以有效推进入颅内血管。神经介入医生开始尝试使用Penumbra导管进入颅内小血管，直接抽吸血栓。目前所采用的血栓抽吸技术包括：强制动脉血栓取栓术(forcedarteria1suctionthrombectomy，FAST)和直接抽吸一次通过术(adirectaspirationfirstpasstech-nique，ADAPT)。FAST技术(图10.1)最先出现，随后出现ADAPT技术。下一章我们将详细阐述这两种技术[5-6]。

图10.1A.图示颈内动脉闭塞患者的强制动脉血栓取栓术(FAST)。B.显示20mL或50mL注射器连接抽吸导管，强力抽吸

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新一代血栓抽吸技术：

FAST和ADAPT技术

随着Penumbra系统的出现，Penumbra导管具有的柔软、大口径特性使颅内较小血管闭塞应用抽吸技术取栓成为可能。然而，在Penumbra临床I期研究中，使用Penumbra系统，闭塞血管再通率或前向血流恢复至TIMI2级或TIMI3级的概率并没有达到%，特别是在血栓质地坚硬或血管严重扭曲节段的血栓抽吸较为困难。因此，一些介入中心进行了技术改进，由于Penumbra系统抽栓技术操作简单，因此首先使用，如取栓失败，可迅速，简单转换为可回收支架行血栓切除术。

强制动脉抽吸血栓切除术(FAST)

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年一篇题目为《急性缺血性卒中患者强制抽吸血栓切除术：Penumbra系统再灌注导管直接抽吸血栓》的论文首次报道了FAST技术[6]。该研究报道了22例发病时间在8h内的大动脉闭塞急性脑梗死患者使用FAST技术的情况，首先排除了出血风险高、脑水肿或高血压控制差的患者。FAST技术的安全性评估指标为并发症，而成功率评估指标为血管再通率，TICI为2-3分认为血管再通。入组患者从发病到动脉穿刺的平均时间是5.3h，平均基线NIHSS评分为18.1分。入组患者中大脑中动脉闭塞14例(63.6%)，颈内动脉闭塞4例(18.2%)，基底动脉闭塞4例(18.2%);术前闭塞血管TICI为0分;81.9%的患者血管再通，其中TICI2b分10例(10/22，45.5%)或3分8例(8/22，36.4%)。患者从股动脉穿刺完成到血管再通，包括脑血管造影，平均时间40.2min。大部分患者使用Penumbra型再灌注导管，另外2例患者为大脑中动脉M2段栓塞，使用Penumbra型再灌注导管。有4例患者联合应用其他处理方法，1例患者为基底动脉急性闭塞，抽栓后有原位狭窄，予以球囊血管成形术；另外3例患者有颈内动脉近端狭窄，予以颈动脉支架置入术。仅有1例患者有颈内动脉迂曲，使用球囊导引导管，在术后第5夭脑血管MRA随访时发现动脉夹层。共有7例患者出现颅内出血(发生率为31.8%)，2例患者症状加重(发生率为9.1%)。10例患者在术后90dmRS评分为0-2分(占全部患者的45.5%)。

1年后作者比较了FAST技术和机械碎栓技术在治疗颈内动脉远端急性闭塞患者的优劣性，结果显示使用FAST技术的患者功能恢复更好。FAST组的血管再通率明显高于机械碎栓组(85%vs.32%；P0.)。此外，90dmRS评分0-2分的患者，FAST组为45%，机械碎栓组为16%。综上所述，对颈内动脉远端急性闭塞患者来说，FAST技术优于机械碎栓，尤其是在血管再通率和神经功能恢复方面。

ADAPT：直接抽吸一次通过技术

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年，一项关于手动抽栓的研究改良了标准的Penumbra系统，将此技术称为直接抽吸一次通过技术(ADAPT)。这项研究收纳了37例急性脑梗死患者，其中30例为前循环病变，7例为后循环病变。ADAPT与FAST技术非常相似(图10.2)。研究中，所有患者从股动脉穿刺到血管再通时间为28min，所有入组患者的血管均成功再通。患者的NIHSS评分从入院的16.3分下降至4.2分，其中1例患者出现技术操作并发症，2例患者出现脑实质出血。

ADAPT技术和FAST技术也有差异。FAST技术因吸引导管技术陈旧和较小的抽吸管径，导致取栓效果较ADAPT技术差。FAST技术前期使用Penumbra和Penumbra抽吸导管，近2年才开始使用Penumbra5Max抽吸导管。使用新型抽吸导管的ADAPT技术主要有两个优势心Penumbra5Max抽吸导管内径增加，从而增加了导管接触血栓的面积；＠Penumbra5Max抽吸导管近端较宽，增加了管腔体积，进而增加了抽吸能力。

强制动脉抽吸血栓切除术(FAST)

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球囊导引导管在FAST和ADAPT技术中的应用差异早期的FAST和ADAPT技术在某些方面非常相似。这两种技术均将大口径的导引管导入并与血栓接触，然后抽吸。FAST研究者认为使用球囊导引导管是其与ADAPT技术相区别的特征之一。由于需要准备球囊，因此球囊导看、引导管比较耗时，但也有很多优点。

首先使用球囊导引导管可以减少小血栓移位或栓塞。年进行的一项关于闭塞血管远端栓塞的研究发现，尤论使用Merciretriever，So1itaireFR还是Trevo取栓装置，球囊导引导管可以显著减少闭塞远端血管的栓塞事件；同时发现，尤论使用何种取栓装置，球囊导引导管均可减少直径1mm以上的血栓栓塞远端血管(P0.01)。此外，研究还发现使用球囊导引导管抽吸的反向血流量明显大于普通导引导管(P0.0)。动物实验也证实使用球囊导引导管可减少栓塞事件[10]。缺血性脑卒中动物模型中发现在使用。

图10.2ADAPT技术治疗大脑中动脉闭塞。将NeuronMax导引导管尽可能置于颈内动脉远端。使用同轴技术Penumbra5Max再灌注导管内导入0.in(1in＝2.54em)的微导管，微导管内再导入0.in的微导丝，然后通过导引导管到达目标血管。微导管和微导丝到达血栓远端，在微导管和微导丝的支撑下将Penumbra5Max导入血栓，当Penumbra5Max导管头端嵌入血栓中后开始抽吸，持续抽吸下将Penumbra5Max撤出

Catchretriever取栓装置时，不使用近端球囊阻断血流，栓塞事件发生率明显比使用近端球囊阻断血流高(42%vs.9%;OR=7.1)。第二个优点是，在使用FAST和A-DAPT技术时，如果阻断近端血流，球囊导引导管的抽吸效率明显提高。值得注意的是这是理论上的推论，并未得到研究证实。但是，远端血流已被血栓阻断，如果使用球囊导引导管再阻断近端血流，将在血管内形成负压，这已经在体外研究中得到证实。毫尤疑问，这将需要进一步的研究去证实。第三个优点是，如果FAST取栓技术失败，可以迅速转换为支架取栓术，这点非常重要。因为在SWIFT(So1i-tairewiththeintentionforthrombectomy)和SWIFTPRIME(So1itairewiththeintentionforthrombectomyasprimaryendovascu1artreatmentforacuteischemicstroke)的研究中，均推荐在使用So1itaire支架取栓时使用球囊导引导管[11，12]。有学者通过建立猪模型实验以研究球囊导引导管在可回收支架取栓中的应用价值[13]，结果发现支架网格嵌入血栓，当将支架回收入球囊导引导管头端时，部分血栓向远端逃离。抽吸血栓进入导引导管可阻止远端栓塞事件。年进行了一项目的为探讨球囊导引导管安全性和效率的研究，结果发现，So1itaireFR取栓装置联合球囊导引导管可以提高血管再通率，缩短手术时间，改善患者的临床预后[14]。研究中例患者(占入组病例的44%)使用了球囊导引导管，其手术时间明显短于未使用球囊导引导管的患者(minvs.min;P=0.02)。前向血流TICI3级的患者比例明显高于未使用球囊导引导管组(53.7%vs.32.5%;P0.)。虽然血管远端栓塞事件发生率在两组差异不显著，但出院时使用球囊导引导管组患者的NIHSS评分明显低于未使用球囊导引导管组的患者(12分vs.17.5分;P=0.)，此外，球囊导引导管组的90dmRS评分也明显低于未使用球囊导引导管组(51.6%vs.35.8%;P=0.02)。在多因素分析中，使用球囊导引导管是良好临床预后的一个独立影响因素(OR=2.5)。

FAST技术详细操作步骤

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第1步：股动脉穿刺和建鞘

同其他介入治疗一样，股动脉穿刺的安全穿刺点位于股动脉中段，即腹壁动脉与股浅动脉和股深动脉间，这个位置通常位于股骨头的中央部分。因此，当因患者脉搏弱或肥胖使股动脉搏动难以触及时，可以采用X线透视下寻找此骨性标志，确定安全穿刺点。然后将穿刺针以30°角略高于皮肤进针点进入股动脉。此外，使用大口径鞘或血管闭合设备建立皮下通道，有利于介入器械的进入，同时有利于血液经皮下通道流出，避免血液在腿部淤积。建议使用股动脉前壁动脉穿刺技术进行穿刺，避免透壁穿刺点渗血。穿刺成功后，退出针心，将J型导丝导入动脉内。当导引导丝进入骼动脉后，用手压迫穿刺点，退出穿刺针，将J型尾端导丝导入血管鞘中，然后沿导丝将血管鞘扩张器组件导入股动脉内，拔出鞘芯，通过鞘侧臂回抽血液，最后用肝素盐水冲冼鞘侧臂。

第2步：放置球囊导引导管

随后将球囊导引导管送入闭塞血管近端。取栓过程中常规造影确定球囊导引导管到达目标血管，并且稳定。FAST技术中通常选择8F或9F的球囊导引导管，我们主要使用9FOptimo或Merci球囊导管。使用同轴导管技术，将cm的4FHeadhunter或Simmons-2诊断导管插入球囊导引导管，对前循环闭塞的患者用其超选颈总动脉，对后循环闭塞的患者用其超选锁骨下动脉，然后将球囊导引导管沿诊断导管输送至目标血管。造影评估球囊导引导管的位置，以及颈内动脉或椎动脉近端狭窄情况(图10.3A)。如果血管条件允许，通过同轴导管技术，将球囊导引导管送入颈内动脉或椎动脉。如果椎动脉直径较小，不能使用8F或9F球囊导引导管，可以选用6F导引导管。此外，也可首先使用诊断导管超选颈总动脉或者弓上血管，然后使用超引导丝，将诊断导管交换为球囊导引导管。上述两种方法的选择取决于患者的血管条件，同时尽可能将球囊导引导管头端置于颈内动脉远端或椎动脉近端。

第3步：输送大口径抽吸导管

将球囊导引导管放置到位后，连接y形阀，并持续连续盐水冲冼，防止空气进入系统，同时将微导管系统通过导引导管向目标血管输送。微导管在微导丝的配合下，经导引导管到达血管闭塞段(图10.3B)。FAST技术推荐2F(Exce1sior)或2.3F(Prow1erSe1ectP1us)微导管配合0.in(Synchro)或0.in(GT)微导丝用以引导大口径抽吸导管(Penum-bra4/5Max或5MaxAce)。这些介入器械作为一个系统，经球囊导引导管被输送到血管闭塞部位。此时，建议尽量避免微导管和微导丝通过血栓，因为这样做理论上存在机械碎血栓的可能，导致血栓向闭塞血管远端迁移。因此，如果患者的血管条件允许，可将Penumbra导管直接输送至血栓处而不需要使用微导管或微导丝通过血栓。如果患者的血管迂曲，使用微导管和微导丝通过血栓，到达血管远端是必要的。然后，将大口径抽吸导管向前输送接触血栓，在导管尖端和血栓间形成樱形。如果需要，可行造影以明确血栓原始路径血栓形态，以及血栓长度。大口径抽吸导管到达理想位置后，撤出微导丝和微导管，并将20mL或50mL的注射器连接在大口径抽吸导管近端。

图10.3A.血管造影显示左侧大脑中动脉M1段闭塞。B.FAST技术，显示闭塞部位和抽吸装置的关系。C.抽栓前，球囊导引导管的球囊充盈。D~E.抽吸出破碎血栓或整体血栓。F.血管造影显示血管再通

（续）图10.3过血栓。如果患者的血管迂曲，使用微导管和微导丝通过血栓，到达血管远端是必要的。然后，将大口径抽吸导管向前输送接触血栓，在导管尖端和血栓间形成樱形。如果需要，可行造影以明确血栓原始路径血栓形态，以及血栓长度。大口径抽吸导管到达理想位置后，撤出微导丝和微导管，并将20mL或50mL的注射器连接在大口径抽吸导管近端。

第4步：充盈球囊导引导管的球囊

用注射器手动抽栓，同时回撤导管

将20mL或50mL注射器直接与Pe-numbra导管连接，稍抽注射器活塞，确定导管与血栓接触良好，并且使导管和血栓间形成真空状态。此时，如果不能回抽出血液提示血栓己嵌入导管。此处需要注意的是：首先，为了获得最大的抽吸力，尽量使用最大口径的再灌注导管；其次，使Penumbra导管的头端与闭塞端血管平行，避免导管头与血管内皮接触。在进行负压抽吸前，应将球囊导引导管的球囊充盈（图10.3C)。抽动注射器活塞形成负压，维持60-90s。然后，将Penumbra导管头端稍插入血栓，最后在持续负压状态下回撤Penumbra导管。抽吸过程中可能会发生下述问题：心真空状态消失，随后血流进入Penumbra导管，提示血栓破裂并进入Penumbra导管（图10.3D)。用注射器手动抽吸Penumbra导管，去除导管内残留的血栓碎片。如果真空状态持续存在，注射器内没有血液，在连续抽吸下将Penumbra导管撤回球囊导引导管，进而撤出患者体内（图10.3E)；同时用注射器抽吸球囊导引导管，去除残留的血栓碎片，然后球囊缓慢泄压，恢复前向血流。上述过程可多次重复，直至获得血管再通（图F)。如果FAST技术使用3次后闭塞血管仍未再通，可以考虑使用可回收支架取栓作为补救措施。

这里有两种方法产生负压，手动注射器抽吸或Penumbra抽吸泵抽吸，而FAST技术是使用手动注射器抽吸产生负压。颈内动脉闭塞常常使用50mL注射器，大脑前动脉M2段闭塞或基底动脉闭塞常使用20mL注射器，如果20mL注射器抽吸失败，也可以使用50mL注射器。总体来说，注射器抽吸技术简单，价格便宜。但手动注射器抽吸或Penumbra抽吸泵抽吸有各自的优点，目前没有证据证明哪种方法更有效和安全。因此，介入手术医生可以根据自己的偏好选择抽吸方法。

迂曲血管FAST技术使用技巧

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尽管大口径抽吸导管的跟踪性已大大提高，但是穿越脑动脉弯曲段，如颈动脉虹吸弯仍然不容易。血管迂曲是导管通过的巨大障碍，但是迂曲血管发出的小动脉，例如颈内动脉虹吸弯发出的眼动脉，也是导管通过的另一个挑战。此外，动脉硬化导致血管内皮不光滑，也是导管通过迂曲血管的一个阻碍。在本小节我们将介绍一些克服上述问题的技巧。

使用骰软的抽吸导管和骰大的导引导管

这里是一些简单直观的经验。首先，软头抽吸导管与类似大口径导管相比，跟踪性更好。FAST技术使用的抽吸导管已从和型号发展为5MaxAce。近年来，陆续出现了更多大口径血栓抽吸导管，例如ACE64(Penumbra)Sofia(MicroVention)、Arc(MedtronicNeurovas-cu1ar)和Cata1yst(StrykerNeurovascu1ar)。上述大口径血栓抽吸导管均可在FAST技术中使用。选择抽吸导管首先考虑口径大、头端柔软的导管；其次，使用大口径导引导管有利于术者控制抽吸导管，进而为抽吸导管提供更稳定的抽吸能力。上述建议比较直观，容易理解，同时也是需要注意的，术者可以根据自身经验灵活选择。紧接着，我将进一步阐释这两个技术的细节。

Penumbra抽吸导管末端蒸汽塑形：

45°、90°和J形

抽吸导管直径大，头端笔直，通过弯曲的血管十分困难。抽吸导管末端蒸汽塑形后，使上述情况变得简单（图B)。常见的微导管末端蒸汽塑形有45°、90°单弯、J型、猪尾型和S型[15，16]，其中45°、90°和J型单弯蒸汽塑形推荐在Penumbra抽吸导管通过迂曲血管时使用。蒸汽塑形30-60s后，将塑形端浸入生理盐水中冷却30s以上。大多数情况下，首先推荐45°单弯蒸汽塑形，原因是头端45°蒸汽塑形的Penumbra抽吸导管更容易通过迂曲的血管。但是在一些血管极端迂曲或存在严重动脉粥样硬化性狭窄的患者中，术者根据个人经验（注：作者所经历的此类病例不足20%）可使用90°或J形单弯蒸汽塑形（图10.4）。

图10.4A.图示显示大口径抽吸导管通过迂曲血管或眼动脉起始端情况。B.显示Penumbra导管末端蒸汽塑形后通过迂曲血管或眼动脉起始端的情况。蒸汽成形显示如下:45°弯曲(C、D),90°弯曲(E、F),J形(G、H)

（续）图10.4的血管十分困难。为了克服这类问题，推荐使用同轴推进技术，即加用微导管，使微导丝与Penumbra导管之间的间隙减小(图10.5A)，进而在一定程度上限制Pe-numbra导管的自由运动，提高Penumbra导管在迂曲血管中推进的导向力和控制力。作者的同轴技术方案如下(图10.5):首先选择一根尺寸合适的微导管，对于颈内动脉和大脑中动脉M1段近段建议使用Penumbra5Max或5MaxAce，内衬一根0.in的微导丝(GT;Terumo)。微导管常选用预塑形45°或90°Prow1erSe1ectP1us

(CordisNeurovascu1ar)。对于大脑中动脉M1段远端或M2段，建议使用Penumbra4Max，内衬一根2F的微导管，微导管内内衬一根0.in的微导丝(Synchro)。微导管常选用预塑形45°或90°Exce1sior

(StrykerNeurovascu1ar)。

图10.5A.利用合适大小的微导管采用同轴推进技术使Penumbra抽吸导管通过迂曲的血管。B、C.Penumbra5Max或5MaxAee,内衬一根2.3F的微导管,微导管内衬一根0.in的微导丝。D、E.Penumbra4Max,内衬一根2F的微导管,微导管内衬一根0.in的微导丝

Penumbra导管同轴推进技术

如果微导丝只是用于推进大口径抽吸导管，它们之间的间隙将会很大，在通过血管迂曲段时由于这两个设备的角度向量可能不同，可能导致导管难以控制。具体来说，当Penumbra导管仅由微导丝引导时，在前进过程中会有过多的自由运动，因此导致Penumbra导管通过非常弯曲的血管十分困难。为了克服这类问题，推荐使用同轴推进技术，即加用微导管，使微导丝与Penumbra导管之间的间隙减小(图10.5A)，进而在一定程度上限制Pe-numbra导管的自由运动，提高Penumbra导管在迂曲血管中推进的导向力和控制力。作者的同轴技术方案如下(图10.5):首先选择一根尺寸合适的微导管，对于颈内动脉和大脑中动脉M1段近段建议使用Penumbra5Max或5MaxAce，内衬一根2.3F的微导管，微导管内内衬一根0.in的微导丝(GT;Terumo)。微导管常选用预塑形45°90°Prow1erSe1ectP1us(CordisNeurovascu1ar)。对于大脑中动脉M1段远端或M2段，建议使用Penumbra4Max，内衬一根2F的微导管，微导管内内衬一根0.in的微导丝(Synchro)。微导管常选用预塑形45°或90°Exce1sior(StrykerNeurovascu1ar)。

FAST技术抽栓实例

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急性颈内动脉末端闭塞

这是一个FAST技术应用于急性颈内动脉未端闭塞的实例。患者为72岁的老年人，突然出现左侧肢体偏瘫，头颅CT扫描未见明显异常。脑血管造影显示右侧颈内动脉未端次完全闭塞。被诊断为颈动脉急性栓塞，发病3h后行FAST吸栓术(图10.6)。将9F球囊导引导管放置于颈内动脉颈段，Penumbra5MaxAce内衬一根2.3F的微导管(Se1ectP1usmicrocathe-ter)，微导管内衬一根0.in的微导丝(Terumo)，经球囊导引导管到达血栓近端。Penumbra5MaxAce位于大脑中动脉M1段，用50mL注射器抽吸，抽吸出部分血栓，但闭塞段血管未再通。因此，将Pe-numbra5MaxAce回撤至大脑前动脉近端，再次抽吸，抽吸出大量血栓，血管再通，前向血流TICI3分。从股动脉穿刺至血管成功再通历时20min，尤手术并发症及颅内出血发生。24h后，患者的NIHSS评分从14分降至5分，90dmRS评分为1分。

急性大脑中动脉M2段闭塞

这是FAST技术应用于急性大脑中动脉M2段闭塞的实例。患者为60岁老年女性，以突然出现右侧肢体偏瘫伴失语2.5h入院，脑血管造影显示左侧大脑中动脉M2段急性闭塞。急诊行FAST吸栓术(图10.7)。将9F球囊导引导管放置于颈内动脉颈段，Penumbra4MaxAce内衬一根2F的微导管(Exce1sior)，微导管内衬一根0.in的微导丝(Synchro)，经球囊导引导管到达血栓近端。将Penum-bra4MaxAce送入血栓内近端，用20mL注射器抽吸血栓，血管再通，前向血流TI-CI3分。从股动脉穿刺至血管成功再通历时15min，尤手术并发症及颅内出血发生。24h后，患者的NIHSS评分从18分降至10分。90dmRS评分为1分。

参考文献

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